Vitamina D este esențială pentru menținerea nivelurilor normale de calciu, prin facilitarea absorbției calciului. Deficitul de vitamina D este foarte frecvent înainte de intervenția chirurgicală bariatrică și rămâne o preocupare și ulterior. Iată ce spune știința despre deficitul de vitamina D înainte și după chirurgia bariatrică și despre modul în care sănătatea osoasă este evaluată și gestionată.
Concluzii cheie
- Au fost raportate rate ale deficitului de 71,4–89,7% înainte de intervenția chirurgicală, crescând odată cu IMC-ul.
- Chirurgia bariatrică poate reduce densitatea minerală osoasă, însă suplimentarea adecvată poate inversa în mare parte acest lucru.
- Suplimentare preventivă de rutină: calciu 1.200–1.500 mg/zi și vitamina D 3.000 UI/zi.
Perioada preoperatorie
Persoanele cu obezitate au o masă de grăsime mai mare, astfel că este necesară o cantitate mai mare de vitamina D pentru a menține concentrațiile normale, deoarece vitamina D este sechestrată în celulele adipoase.1 Peterson et al. au constatat o rată a deficitului de 71,4% în rândul celor 58 de pacienți studiați, majoritatea deficitelor fiind în grupurile etnice minoritare. Concentrația de melanină din piele este un factor de risc pentru deficitul de vitamina D, deoarece melanina inhibă sinteza vitaminei D.1 Un alt studiu a arătat că 89,7% dintre pacienți aveau niveluri de 25-OH-D sub 76,0 nmol/l, 61,2% sub 50,0 nmol/l și 25,4% sub 25 nmol/l. Pe măsură ce IMC-ul a crescut, a crescut și rata deficitului de vitamina D.2
Perioada postoperatorie
Există dovezi că procedurile de scădere în greutate pot afecta negativ densitatea minerală osoasă, pot accelera pierderea osoasă și pot crește fragilitatea osoasă.3 Totuși, aceste efecte pot fi în mare parte inversate prin suplimentare adecvată după operație.4 Nivelurile serice de calciu rămân adesea în limite normale după operație, datorită căilor de reglare ale organismului. Din păcate, persoanele cu obezitate au de obicei niveluri anormale de 25(OH)D din cauza sechestrării vitaminei D în țesutul adipos și a unui stil de viață sedentar, cu expunere redusă la soare.4 Se consideră că modificările concentrațiilor hormonilor intestinali după gastrectomia longitudinală în manșon pot cauza deficit de vitamina D după operație.5
- Riscul de fractură (Lu et al.): un studiu de doisprezece ani a constatat că, dintre 1.775 de pacienți care au avut o procedură restrictivă, 154 (8,7%) au avut fracturi. Ratele fracturilor au fost de 1,6% la 1 an, 2,37% la 2 ani, 1,69% la 5 ani și 2,06% după mai mult de 5 ani, în principal la nivelul extremităților.3
- Mihmanli et al.: dintre 119 pacienți după gastrectomie longitudinală în manșon, 32,7% au avut nevoie de suplimentare cu doze mari de vitamina D pentru a combate deficitul la 12 luni după operație.5
- Carrasco et al.: deficitul de vitamina D la pacienții cu gastrectomie longitudinală în manșon a fost de 31,6% preoperator, 5,6% la 6 luni și 15,8% la 12 luni; hiperparatiroidismul a fost de 57,9% preoperator, 31,6% la 6 luni și 5,3% la 12 luni. Pacienții cu aport mai mare de vitamina D și calciu din dietă și suplimente au avut niveluri mai scăzute ale hormonului paratiroidian, iar aportul de calciu mai apropiat de recomandările ASMBS a fost asociat cu o pierdere osoasă mai redusă la nivelul coloanei lombare.6
- Pluskiewicz et al.: densitatea minerală osoasă a scăzut cu 1,2% la nivelul coloanei vertebrale, cu 7% la nivelul colului femural și cu 5,3% la nivelul șoldului total la 6 luni după gastrectomia longitudinală în manșon.7
Mai jos este o prezentare a evaluării și gestionării sănătății osoase la pacienții chirurgicali (tabelul 1) și a recomandărilor pentru suplimentarea cu calciu și vitamina D (tabelul 2).8
Tabelul 1 – Evaluarea și managementul sănătății osoase la pacienții chirurgicali
| Parametru | Management preoperator | Management postoperator | Tratament |
|---|---|---|---|
| Calciu | Hormon paratiroidian seric, calciu seric, 25(OH)D; DXA a coloanei vertebrale și șoldului pentru femeile peste 65 de ani, bărbații peste 70 de ani și pacienții cu afecțiuni asociate cu pierdere osoasă sau masă osoasă scăzută | 1.200–1.500 mg/zi. Monitorizați hormonul paratiroidian seric, calciul și 25(OH)D la fiecare 6–12 luni, apoi anual. DXA a coloanei vertebrale și șoldului la 2 ani postoperator, apoi la fiecare 2–5 ani | Evaluați cauzele secundare dacă masa osoasă este scăzută preoperator. Luați în considerare bifosfonații atunci când scorul T al densității osoase este sub −2,5 |
| Vitamina D | 25(OH)D, hormon paratiroidian seric | 3.000 UI/zi necesare pentru a atinge un nivel de 25(OH)D peste 30 ng/ml. Monitorizați hormonul paratiroidian seric și 25(OH)D la fiecare 6–12 luni, apoi anual. Calciu urinar din 24 de ore la 6 luni, apoi anual | Pentru corectarea rapidă a deficitului: mai mult de 3.000 și mai puțin de 6.000 UI vitamina D3/zi, sau 50.000 UI vitamina D2 de 1–3 ori pe săptămână. Malabsorbția severă poate necesita doze mai mari, de până la 50.000 UI D2 sau D3 de 1–3 ori pe săptămână până la o dată pe zi. Dozele mari de vitamina D trebuie administrate pentru o perioadă limitată și monitorizate de profesioniști medicali |
| Proteine | Albumină serică; proteine serice, prealbumină și DXA a masei fără grăsime pot fi, de asemenea, măsurate | 60–80 g/zi sau 1,1–1,5 g/kg greutate corporală ideală. Monitorizați albumina serică la 6–12 luni, apoi anual | Suplimentare orală cu proteine sau nutriție enterală/parenterală, după necesitate |
| Activitate fizică | N/A | Activitate fizică aerobă moderată de cel puțin 150 de minute/săptămână, cu un obiectiv de 300 de minute/săptămână. Antrenament de forță de 2–3 ori pe săptămână | N/A |
Adaptat după Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabelul 2 – Recomandări pentru suplimentarea cu calciu și vitamina D
| Calciu | Vitamina D | |
|---|---|---|
| Valori prag | Calciu seric (fără boală renală): 9–10,5 mg/dl. Hormon paratiroidian seric: hiperparatiroidism peste 65 pg/ml | Interval de referință 25(OH)D: 30–100 ng/ml; interval preferat 30–50 ng/ml; insuficiență 20–30 ng/ml; deficit sub 20 ng/ml |
| Suplimentare preventivă de rutină | 1.200–1.500 mg/zi | 3.000 UI/zi |
| Sursă suplimentară | Citratul de calciu este preferat față de carbonatul de calciu, deoarece absorbția sa nu depinde de aciditatea gastrică | D3 este mai potentă decât D2, dar ambele pot fi eficiente și sunt dependente de doză |
| Considerații suplimentare | Doze divizate de cel mult 600 mg, la cel puțin 2 ore distanță de produsele care conțin fier; carbonatul de calciu trebuie administrat cu mesele, citratul de calciu cu sau fără mese | Pentru o absorbție optimă, luați vitamina D împreună cu mese care conțin o sursă de grăsimi |
| Limita superioară tolerabilă a aportului | 19–50 de ani: 1.500 mg/zi; peste 51 de ani: 2.000 mg/zi; sarcină/alăptare: 2.500 mg/zi | Peste 9 ani: 4.000 UI/zi |
| Siguranță și evaluarea riscului | Efectele adverse potențiale ale aportului excesiv includ un risc crescut de calculi renali, constipație, hipercalciurie, hipercalcemie, calcificare vasculară și a țesuturilor moi, insuficiență renală și interferență cu absorbția altor minerale | Contraindicațiile includ hipercalcemia sau calcificarea metastatică. 25(OH)D seric persistent peste 50 ng/ml poate fi asociat cu efecte adverse potențiale; peste 100 ng/ml reflectă exces de vitamina D, iar peste 150 ng/ml indică intoxicație. Dozele sub 10.000 UI/zi este puțin probabil să provoace toxicitate la adulți. Aportul excesiv de vitamina D se asociază cu hipercalcemie, hipercalciurie și calculi renali (atunci când este combinat cu suplimentare excesivă de calciu). La subgrupurile sensibile (afecțiuni granulomatoase, infecții fungice cronice, limfom, tratament cu diuretice tiazidice), 25(OH)D și calciul trebuie monitorizate cu atenție. Monitorizați calciul seric la 1 lună după finalizarea unui regim de încărcare cu doză mare de vitamina D; dacă calciul este crescut, opriți orice supliment de vitamina D care conține calciu și amânați administrarea ulterioară de încărcare. Calciul crescut în ciuda opririi suplimentelor cu calciu și vitamina D necesită monitorizarea PTH și trimitere la un endocrinolog |
Adaptat după Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Vitamina D în doză mare trebuie administrată numai sub supraveghere medicală. Echipa dumneavoastră de chirurgie bariatrică vă va stabili dozele pe baza analizelor de sânge.
Surse
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Sănătatea osoasă după chirurgia bariatrică: implicații pentru strategiile de management pentru a atenua pierderea osoasă. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Acest articol are doar scop informativ general și nu înlocuiește sfatul medical personal. Discutați întotdeauna situația dumneavoastră, rezultatele analizelor de sânge și suplimentarea cu echipa dumneavoastră bariatrică sau cu furnizorul dumneavoastră de servicii medicale.