Perioada Pre-Operatorie
Vitamina D este esențială în menținerea nivelurilor normale de calciu prin facilitarea absorbției. Persoanele obeze au o masă de grăsime mai mare, deci este necesară mai multă vitamina D pentru a menține concentrațiile normale, deoarece vitamina D este segregată în celulele adipoase1. Peterson et al. au observat o rată de deficiență de 71,4% din 58 de pacienți studiați, cu majoritatea deficiențelor prezentându-se în rasele minoritare. Concentrațiile de melanină din piele reprezintă un factor de risc pentru deficiența de vitamina D, cu concentrații crescute oferind un risc mai mare deoarece melanina inhibă sinteza vitaminei D1. Un alt studiu a arătat că 89,7% dintre pacienți aveau niveluri de 25-OH-D sub 76,0 nmol/l, 61,2% sub 50,0 nmol/l și 25,4% sub 25 nmol/l. Pe măsură ce IMC a crescut în întreaga populație studiată, rata deficiențelor de vitamina D a crescut și ea2.
Perioada Post-Operatorie
Există dovezi care sugerează că procedurile de pierdere în greutate pot avea un efect negativ asupra densității minerale osoase, accelera pierderea osoasă și crește fragilitatea osoasă3. Totuși, aceste efecte negative pot fi inversate în mare parte cu suplimentare adecvată după operație4. Nivelurile serice de calciu rămân adesea în limite normale la pacienții post-operatorii, datorită căilor de reglare din organism. Din păcate, persoanele obeze au de obicei niveluri anormale de 25(OH)D datorită sechestrării vitaminei D în țesutul adipos, precum și datorită unui stil de viață sedentar cu expunere redusă la soare4. Se crede că modificările concentrațiilor hormonilor intestinali după gastrectomia cu manșon pot cauza deficiență de vitamina D la pacienții post-operatorii5.
Lu et al. au efectuat un studiu de doisprezece ani pentru a observa riscul de fractură la pacienții cu chirurgie bariatrică. Rezultatele lor au arătat că din totalul de 1.775 pacienți care au avut o procedură restrictivă, 154 de pacienți (8,7%) au avut fracturi. Rata fracturilor pentru grupul chirurgical a fost: 1,6% la 1 an, 2,37% la 2 ani, 1,69% la 5 ani și 2,06% la mai mult de 5 ani, cu majoritatea fracturilor apărând la extremități3.
La fel, Mihmanli et al. au studiat 119 pacienți post-gastrectomie cu manșon și nivelurile lor de vitamina D în primul an după operație. La 12 luni post-operatoriu, 32,7% dintre pacienți au avut nevoie de suplimentare cu doze mari de vitamina D pentru a combate deficiența5.
Carrasco et al. au observat deficiența de vitamina D la pacienții cu gastrectomie cu manșon ca fiind 31,6% pre-operatoriu, 5,6% la 6 luni și 15,8% la 12 luni după operație. Coincidențial, hiperparatiroidismul a fost observat la 57,9% pre-operatoriu, 31,6% la 6 luni și 5,3% la 12 luni post-operatoriu. Pacienții bariatrici care au atins un aport mai mare de vitamina D și calciu prin dietă și suplimentare au avut niveluri reduse de hormon paratiroidian. Aportul de calciu al pacienților, mai aproape de recomandările ASMBS, a arătat o asociere cu pierderi osoase mai mici în regiunea lombară a coloanei vertebrale a pacienților cu gastrectomie cu manșon6.
Pluskiewicz et al. au observat reduceri ale densității minerale osoase de 1,2% în coloană, 7% în gâtul femural și 5,3% în totalul șoldului la pacienții cu gastrectomie cu manșon la 6 luni post-operatoriu7. O revizuire a evaluării și gestionării sănătății osoase la pacientul chirurgical (Tabelul 1) și recomandări pentru suplimentarea cu calciu și vitamina D (Tabelul 2) sunt descrise mai jos8
Tabelul 1-Evaluarea și Gestionarea Sănătății Osoase la Pacienții Chirurgicali
| Parametru | Management Pre-Op | Management Post-Op | Tratament |
| Calciu | Hormon paratiroidian seric, calciu seric, 25(OH)D, DXA a coloanei și șoldului pentru femei peste 65 de ani, bărbați peste 70 de ani, pacienți cu condiții asociate cu pierderea osoasă sau masă osoasă scăzută | 1.200-1.500 mg/zi. Monitorizați hormonul paratiroidian seric, calciul și 25(OH)D la fiecare 6-12 luni și apoi anual. DXA la coloana și șoldul la 2 ani post-op, apoi la fiecare 2-5 ani | Evaluați cauzele secundare dacă masa osoasă este scăzută în faza pre-op. Luați în considerare bisfosfonații când scorul T al densității osoase este <2.5 |
| Vitamina D | 25 (OH)D, hormon paratiroidian seric | 3.000 UI/zi necesare pentru a atinge 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorizați hormonul paratiroidian seric și 25(OH)D la fiecare 6-12 luni, apoi anual. Calciu urinar de 24 de ore la 6 luni, apoi anual | Pentru corecția rapidă a deficienței de vitamina D >3.000 UI și <6.000 UI vitamina D3/zi sau 50.000 UI vitamina D2 de 1-3 ori/săptămână. Malabsorbția severă poate necesita doze mai mari de <50.000 UI D2 sau D3 de 1-3 ori/săptămână până la o dată pe zi. Dozarea mare de vitamina D trebuie administrată pe o perioadă limitată de timp și trebuie monitorizată de profesioniști medicali |
| Proteine | Albumina serică; se poate măsura și proteina serică, pre-albumina, DXA a masei fără grăsime | 60-80 g/zi sau 1.1-1.5 g/kg greutate corporală ideală. Monitorizați albumina serică la 6-12 luni și apoi anual | Suplimentare orală de proteine sau nutriție enterală/parenterală după cum este necesar |
| Activitate Fizică | N/A | Activitate fizică aerobică moderată minim 150 de minute/săptămână cu un obiectiv de 300 min/săptămână. Antrenament de forță de 2-3 ori/săptămână | N/A |
Adaptat din Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Sănătatea oaselor după intervenția chirurgicală bariatrică: Implicații pentru strategiile de management pentru a atenua pierderea osoasă. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabelul 2- Recomandări pentru Suplimentarea cu Calciu și Vitamina D
| Calciu | Vitamina D | |
| Valori prag |
Calciu seric (fără boală renală): 9-10.5 mg/dl Hormon paratiroidian seric: hiperparatiroidism >65 pg/ml |
25(OH)D: interval de referință 30-100 ng/ml; interval preferat: 30-50 ng/ml; insuficiență: 20-30 ng/ml, deficiență <20ng/ml |
| Suplimentare preventivă de rutină | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 UI/d |
|
Sursă suplimentară |
Citrul de calciu este preferat față de carbonatul de calciu, deoarece nu depinde de aciditatea stomacului pentru absorbție | D3 este mai potent decât D2, dar ambele pot fi eficiente și dependente de doză |
| Considerații suplimentare | Doze divizate nu mai mari de 600 mg; separate de cel puțin 2 ore de produsele care conțin fier; carbonatul de calciu trebuie luat cu mesele, în timp ce citratul de calciu poate fi luat cu sau fără mese | Pentru cea mai bună absorbție, vitamina D ar trebui luată cu mese care conțin o sursă de grăsime |
| Nivelul tolerabil de aport zilnic | 19-50 ani: 1.500 mg/d, >51 ani:2000 mg/d, sarcină/lactație:2500 mg/d | >9 ani: 4.000 UI/d |
| Evaluarea siguranței și riscurilor | Efectele adverse potențiale ale unui aport excesiv includ risc crescut de pietre la rinichi, constipație, hipercalciurie, hipercalcemie, calcificare vasculară și a țesuturilor moi, insuficiență renală și interferență cu absorbția altor minerale |
Contraindicațiile pentru suplimentarea cu vitamina D includ pacienții cu hipercalcemie sau calcificare metastatică Serum 25OHD cronic >50 ng/mL poate fi legat de efecte adverse potențiale. Nivelurile de 25(OH)D >100 ng/mL reflectă excesul de vitamina D, nivelurile de 25(OH)D >150 ng/mL indicând intoxicație. Dozele de vitamina D <10.000 UI/d sunt puțin probabil să cauzeze toxicitate la adulți. Aportul excesiv de vitamina D este asociat cu efecte adverse clinice, inclusiv hipercalcemie, hipercalciurie și pietre la rinichi (atunci când este luat împreună cu suplimentare excesivă de calciu) În subpopulațiile sensibile (tulburări granulomatoase, infecții fungice cronice, limfom, tratament cu diuretice tiazidice), nivelurile de 25(OH)D și calciu ar trebui monitorizate cu atenție. Nivelurile serice de calciu ar trebui monitorizate la 1 lună după finalizarea regimului de încărcare cu doze mari de suplimente de vitamina D pentru a trata deficiența. Dacă nivelurile de calciu sunt ridicate, orice suplimente de vitamina D care conțin calciu ar trebui oprite, iar încărcarea suplimentară cu vitamina D ar trebui amânată. Calciul ridicat în ciuda opririi suplimentelor de calciu și vitamina D necesită monitorizarea PTH și trimiterea la endocrinolog |
Adaptat după Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Sănătatea oaselor după chirurgia bariatrică: Implicații pentru strategiile de management pentru atenuarea pierderii osoase. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referințe:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutriția la candidații pentru chirurgie bariatrică: Deficiențe multiple de micronutrienți înainte de intervenție. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Dovezi pentru necesitatea evaluării sistematice a stării micronutrienților înainte de chirurgia bariatrică. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Riscul de fracturi după chirurgia bariatrică: Un studiu de cohortă național pe 12 ani. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Chirurgia bariatrică și boala osoasă: de la perspectivă clinică la perspective moleculare. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Efectele gastrectomiei laparoscopice pe manșon asupra hormonului paratiroidian, vitaminei D, calciului, fosforului și nivelurilor de albumină. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Schimbări în densitatea minerală osoasă după gastrectomia pe manșon sau bypass gastric: relații cu variațiile nivelurilor de vitamina D, grelină și adiponectină. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Schimbări minerale osoase în coloana vertebrală și femurul proximal la femei obeze individuale după gastrectomia laparoscopică pe manșon: un studiu pe termen scurt. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Sănătatea oaselor după chirurgia bariatrică: Implicații pentru strategiile de management pentru atenuarea pierderii osoase. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024